BUTLLETA D'AFILIACIÓ apartat de correus 1    25680 Vallfogona de Balaguer    telèfon 973 432079 e-mail: labassaroja@terra.com      

Cognoms	Nom	Nif
Adreça	CP	Població
Telèfon	e-mail

 

Modalitat de soci:

Quota reduïda: 250 pts/mes, (1.500 pts/semestre)   Quota individual: 415 pts/mes (2.500 pts/semestre)   Quota familiar: 500 pts/mes (3000 pts/semestre)

 DOMICILIACIÓ BANCÀRIA  

Entitat bancària	Agència
Adreça	Població
Titular del compte

 

Número de compte/llibreta

     

Data:............................a..............de 2........

Signatura

        Podeu imprimir aquesta butlleta i ens la feu arribar a l'adreça que teniu a l'inici d'aquest full o bé podeu enviar totes aquestes dades a través d'e-mail clicant aquí: labassaroja@terra.com