La anorexia es un complejísimo cuadro con una serie de factores que interactuan entre sí condicionándose y potenciándose mutuamente. El paciente anoréxico experimenta modificaciones en todas las áreas de su conducta. Los cambios se generan en el pensamiento, afectan a emociones y sentimientos, se concretan en sus comportamientos, estigmatizan su cuerpo y repercuten en su relación con el mundo.

El inicio del cuadro siempre consiste en la aparición y reiteración de una serie de cogniciones relacionadas con el aspecto del cuerpo y su valoración estética. Son frecuentes pensamientos del tipo "Estoy demasiado gorda", "Para gustar debo de estar delgada", "Si no adelgazo seré una desgraciada toda mi vida".

La distorsión cognitiva se asocia a los siguientes fenómenos:

En general estos pensamientos facilitan la aparición del cuadro y tienden a mantenerlo durante el tiempo, conllevan un alto potencial de ansiedad y son sumamente resistentes a la critica racional.

Por otro lado se ha constatado que los sujetos potencialmente anoréxicos tienen un bajo nivel de autoestima (no se aceptan a si mismos, no se agradan, opinan que no se conocen, valoran negativamente su forma de vestir y su apariencia general).

Posibles alteraciones en la percepción externa de uno mismo parecen ser muy importantes en la génesis y mantenimiento del trastorno. El paciente anoréxico niega la visión de su figura como extremadamente delgada, se niega a aceptar que sufre un trastorno de conducta.

En la anorexia se da una alteración de la percepción interna. La anoréxica actúa como si los estímulos internos relacionados con el hambre y la saciedad no fueran percibidos o lo fueran de un modo anómalo. Algunas anoréxicas consideran su cuerpo como un cuerpo extraño que hay que someter. Se ha comprobado que estos pacientes tienen alteradas las sensaciones de saciedad, nauseas, hinchazón, e incluso ausencia de sensaciones. También se ha comprobado que experimentan una sensación de plenitud antes de las comidas y que esta se dilata por más tiempo que en personas que han comido mucho más.

Otra irregularidad conductual importante son los episodios de bulimia sobrevenidos durante el trastorno. A veces el hambre se hace tan insoportable que el paciente tiene un episodio de comida compulsiva, desenfrenada. Ahora bien este episodio tiene unos efectos demoledores sobre la conducta del sujeto, ya que este se siente culpable, desesperado, incluso llega a tener ideas suicidas. La mayor parte de las veces estos episodios pueden concluir con otra conducta irregular que es la provocación del vómito.

 Los episodios de bulimia se convierten en un episodio vergonzoso, casi clandestino, que producen una fuerte dosis de ansiedad en el sujeto. Para reducir la ansiedad que produce el incremento desmesurado de calorías, el vómito actúa como refuerzo negativo y como elemento equilibrador de la ingesta. Cuando el vómito voluntario se instaura se ha consumado un desorden conductual muy importante.

Un tercer desorden conductual es el uso continuado de laxantes. Como hemos visto más atrás la conducta anoréxica implica un aumento del estreñimiento. La sensación de plenitud y el asociar estreñimiento con aumento de peso implica el uso continuado de laxantes para encontrar sensaciones de bienestar y no conseguir peso.

Un cuarto desorden es el uso de diuréticos para eliminar líquidos con todo lo que ello conlleva.

Por ultimo cabe decir que en el repertorio conductual de la anorexia aparecen toda una serie de desordenes conductuales (obsesiones, compulsiones, etc.). Se da un aumento impresionante de lecturas relacionadas con el consumo de alimentos (calorías, dietas alimenticias, etc.). Aconseja a todo el mundo sobre lo que debe y no debe de comer. A menudo comete conductas extrañas en la mesa, desmigaja la comida, escupe la comida, la esconde, esconde vómitos para luego deshacerse de ellos, etc.

El segundo factor conductual importante en el paciente anoréxico es el incremento de las conductas encaminadas a gastar calorías. Los anoréxicos incrementan el ejercicio físico tanto en frecuencia como en intensidad. Dan largos paseos de kilómetros, suben siempre las escaleras, acuden a sus clases de aeróbic a diario y/o danza, hacen gimnasia en casa, e incluso estudian siempre de pie para gastar calorías.

Otra de las características básicas en las anoréxicas es la dedicación excesiva al estudio o actividades profesionales. Se pueden buscar diferentes explicaciones:

Otro comportamiento que se ve alterado es el sueño. Como hemos visto más arriba, el aumento de actividad a fuerza de eliminar horas de sueño va irremediablemente a provocar alteraciones en el mismo. También el sueño se altera con la presencia de trastornos de tipo depresivo.

El ambiente familiar es importante en el estudio de la anorexia porque el hogar es el medio social y físico donde se realizan y socializan las comidas. No debemos de olvidar que la función de alimentación de los hijos juega un papel importante en los padres desde muy pequeños y por lo tanto la disminución de la ingesta alimenticia por parte del hijo desencadena una fuerte ansiedad en la familia.

A medida que la ansiedad familiar aumenta se va a dar una desorganización del ambiente conductual (crispación, gritos, bofetadas) que van a desencadenar una irritabilidad colectiva. En este sentido la anorexia es un problema individual pero también es un problema de grupo.

La conducta social y sexual se van a ver gravemente afectada. Como ya hemos dicho las preocupaciones básicas de la paciente anoréxica pasan por la alimentación, el ejercicio y el estudio o el trabajo. Todo ello va a ir en detrimento de las relaciones sociales. La baja autoestima del paciente junto con la vergüenza por lo inapropiado de sus conductas, sobre todo en las anoréxicas bulímicas, va a llevar a un retraimiento y una disminución en el numero de contactos sociales. Este progresivo alejamiento va a aumentar los sentimientos de culpa, frustración y perdida de refuerzos cerrando un circulo vicioso que incrementará notablemente la perdida de autoestima del paciente.

Por otro lado parece claro que se da una disminución en cuanto a la apetencia de relaciones sexuales. Por supuesto en este área no hay muchos estudios y además es difícil sacar conclusiones debido a que no es lo mismo una adolescente de 14, que una joven de 19 o una mujer de 30, tampoco es lo mismo una anoréxica reciente que una de larga evolución. De cualquier manera se ve una anulación de las conductas sexuales y cuando existen son muy esporádicas y de muy baja calidad.

El componente más importante que sufre un paciente anoréxico es la aparición de un cuadro de ansiedad que se mantiene y refuerza por múltiples agentes ansiógenos: sobrepeso, imagen corporal, temor al descontrol, miedo a enfermar y morir, baja autoestima, presiones familiares, percepción de ser rara y diferente etc.

Como ya hemos visto el trastorno empieza a partir de una cognición errónea basada en una percepción equivocada de su propio cuerpo o algunas partes del mismo. Esta percepción o juicio negativo se basa en criterios puramente estéticos y no tiene nada que ver con aspectos de salud. La percepción del cuerpo como "no satisfactorio" es el objeto fóbico, el estimulo incondicionado que provoca ansiedad. A partir de este momento empieza a darse un conjunto de respuestas de evitación de la ansiedad. Dado que la paciente no puede huir de su volumen la respuesta de evitación consiste en la reducción voluntaria de la ingesta con el fin de reducir peso y mejorar la imagen corporal.

En este momento ya se ha condicionado un estimulo, el peso que es una abstracción se convierte en EC. La paciente sufre procesos de ansiedad por aumentos de pequeños gramos en el peso.

Cabria esperar que con el paso del tiempo el estimulo fóbico (el propio cuerpo) por repetidas presentaciones acabara por extinguirse, pero esto no pasa por el continuo reforzamiento sociocultural del juicio negativo que el paciente hace de su propia figura.

A partir de este momento se va a ir dando un proceso de generalización de estímulos. En primer lugar dado que el peso va asociado a determinados alimentos (carbohidratos), estos se eliminan de la dieta; posteriormente se van a reducir más alimentos; por ultimo se intentara eliminar situaciones asociadas al comer como espacios físicos o personas. La conducta fóbica se esta generalizando.

Pero se van a condicionar incluso estímulos verbales (que alguien te diga que debes de pesar más, anticipar la situación de comer, etc.).

Por otro lado algunos autores han llegado a definir la anorexia como una conducta obsesivo-compulsiva. La anoréxica tiene una serie de pensamientos ansiógenos que no puede quitarse de la cabeza (percepción errónea de su propio cuerpo) y que además le provocan una fuerte ansiedad. Para reducir tal ansiedad ejecuta rituales compulsivos o conductas repetidas (calculo de calorías, verificación del peso, rituales en la preparación, ingestión o rechazo de alimentos).

Normalmente, como hemos dicho anteriormente, la anorexia se suele dar en adolescentes aunque hay grupos de pacientes adultos que han mantenido durante años en secreto conductas anoréxicas y bulímicas.

Los pacientes con edades de comienzo del trastorno más temprano muestran una tendencia a presentar una talla más baja, y en estos casos se produciría una reducción de la velocidad de crecimiento con retrasos notables en la maduración ósea. No siempre el problema de la perdida de peso es que lleva a la familia a buscar ayuda, sino que en muchos casos aparecen manifestaciones clínicas colaterales (estreñimiento, insomnio, amenorrea, infertilidad, debilidad muscular, derrames articulares, etc.).

En la exploración física general la mayor parte de los pacientes pertenecen al sexo femenino (80-95%). Habitualmente el inicio coincide con una dieta hipocalórica para resolver un problema de peso verdadero, unos kilos de más, pero una vez alcanzado el primer objetivo, se persigue llegar a un limite de delgadez extrema.

Como consecuencia de la dieta salvaje disminuye el tejido adiposo y muscular en cerca del 25% del peso inicial y en casos extremos se llega al 50%.

Las pacientes presentan un aspecto marchito y envejecido, con una cara triste y postrada. Muchas veces esto contrasta con el mantenimiento de una capacidad funcional totalmente falsa y con el desarrollo de una gran energía totalmente aparente.

La piel aparece seca, a veces como agrietada y recubierta de lanugo. El lanugo es una pelusa o vello muy fino que aparece en mejillas, cuello, espalda, antebrazos y muslos. De igual modo es frecuente encontrar en las palmas de las manos y en las plantas de los pies una coloración amarillenta por la acumulación de carótenos en las glándulas sebáceas.

Las manos y los pies están fríos y presentan un color azulado, las uñas se vuelven quebradizas y no es raro la caída del pelo.

Se dan alteraciones dentarías y edemas periféricos. Son frecuentes la hipotensión, la disminución de la motilidad intestinal, hinchazón, dolor abdominal, flatulencia y con frecuencia también se da anemia.

No puede entenderse la anorexia sin tener en cuenta algunos fenómenos que tienen lugar en el medio social que envuelve a estos pacientes. Existe total unanimidad en cuanto al progresivo incremento de trastornos de la ingesta y de la anorexia en particular y además este incremento sigue una progresión geométrica. La anorexia no se distribuye homogéneamente entre todas las capas o estratos poblacionales sino que existe una tendencia a que se de en las clases sociales medias y elevadas y esto solamente en los países del mundo desarrollado, ya que, como es fácil de entender, el tercer mundo no tiene estos problemas. No existen estudios que avalen la idea de que la anorexia esta biológicamente ligado al sexo femenino pero todos los estudios han puesto de manifiesto una clara tendencia hacia las mujeres. En cuanto a la edades de aparición del trastorno esta entre 12 y 25 siendo el rango entre 14 y 18 el más afectado.

Un factor importante en la explicación de este trastorno es la presión social y los estereotipos culturales. La existencia de un modelo, un ideal de belleza, establecido y compartido socialmente, supone una presión altamente significativa sobre todos y cada uno de los miembros de la población. En las sociedades opulentas el ideal de la delgadez, especialmente la femenina, esta muy extendido ya que la obtención de alimento no es un problema. En estas sociedades donde no falta el alimento (este no es percibido como una autentica necesidad) se da una especie de tendencia o lujo a no comer, es decir, se aprecian otros valores más estéticos y alejados de la biología.

El como se generan estos modelos se debe en gran medida a la influencia de los medios de comunicación de masas y además esta influencia resulta agobiante para determinados colectivos (gimnastas, modelos de alta costura o bailarinas). Por otro lado se ha podido constatar la influencia de la publicidad en el mantenimiento de esta estética, ya que los spots publicitarios no dudan en lanzar mensajes sobre la conveniencia de perder peso consumiendo productos y servicios específicos (alimentos hipocalóricos, cremas, gimnasios, aparatos de gimnasia, etc.).

En este apartado hay que hablar de la relación de la anorexia con una serie de factores psicosociales asociados a la condición femenina. A las mujeres se las dice veladamente que ser delgada es mostrar control sobre si misma y tener éxito, por ejemplo, comer mucho y deprisa en la mujer no esta bien visto. Además la figura femenina es idealizada más delgada que la del varón y además los patrones imperantes refuerzan que la mujer atienda más su cuerpo y la imagen que los hombres.

Por otro lado el hecho de que sea un trastorno más ligado a la adolescencia tiene que ver con la compartición y seguimiento de los valores del grupo de iguales. El hecho de ganar peso para el adolescente supone alejarse de los valores del grupo y fracasar.

Existe un conjunto de factores que podrían precipitar la aparición del trastorno. Estos factores son los siguientes:

El tratamiento de la anorexia solo puede llevarse a cabo con garantías cuando se ha conseguido reducir el desequilibrio biológico ya que la desnutrición comporta una serie de secuelas orgánicas que hay que corregir. Esta corrección de variables biológicas se desarrolla en el entorno hospitalario.

Cabe decir que en la anorexia las hospitalizaciones suelen ser prolongada, incluso meses. En esas edades la perdida de contacto con el mundo exterior implica una merma de experiencias de todo orden que puede resultar abiertamente negativa. Por todo ello, y en la medida de lo posible, el tratamiento de la anorexia nerviosa debiera hacerse en régimen de ambulatorio, pero la gravedad y complejidad del problema hace absolutamente imprescindible la hospitalización.

La hospitalización de un paciente se lleva a cabo bajo los siguientes criterios:

Sin embargo el tratamiento ambulatorio puede ser eficaz cuando:

Cuando un paciente entra en el hospital ,el objetivo único es la realimentación para que llegue a alcanzar al menos el 90% del peso ideal. Lo ideal es disponer de una dieta equilibrada con proteínas, carbohidratos, grasas y vitaminas. No es fácil de determinar la dieta porque la ganancia de peso variara según el tipo de paciente. Recuperan el peso antes personas que han sido obesas más que las delgadas. Son frecuentes la aparición de algunos problemas durante la realimentación (molestias abdominales, nauseas, edemas, etc.). Con la realimentación se empieza a restablecer la función normal y vuelve la regla.

El problema de la anorexia no se acaba con el restablecimiento del peso, aunque esto sea lo más importante para salvarle la vida al paciente. Es evidente que existen dos entornos necesarios en la curación plena del paciente, la primera es el área cognitivo-emocional y el área familiar. En estas dos áreas son muy importantes las terapias conductuales.

Las técnicas operantes deben de descubrir cuales son las fuentes de refuerzo del paciente a fin de hacer contingentes estas fuentes con el objetivo de ir ganando peso paulatinamente. En segundo lugar se debe de trabajar el área cognitiva del paciente (reestructuración de ideas irracionales, percepciones o imágenes erróneas, mejora de la autoestima personal, desarrollo de independencia y habilidades frente al grupo en el cual ha forjado sus modelos, reencuentro con actividades reforzantes, etc.). Por ultimo es necesario que la familia adopte un papel activo en la terapia de rehabilitación, mejorando la comunicación entre sus miembros y la paciente, eliminando las situaciones ansiógenas, controlando los niveles de alimentación y la evolución de la adolescente.

En general un tratamiento debería de incluir las siguientes pautas:

A modo de resumen el tratamiento persigue dos objetivos básicos: uno a corto plazo que debe de conseguirse en el menor tiempo posible que es el aumento de peso y la normalización de hábitos de alimentación, y el segundo que es la adaptación psicosocial y el mantenimiento de la conducta ingestiva y del peso en limites normales.